وسواس و درمان آن مقایسه دو شیوه شناخت درمانگری -۳

ج. علایم و ملاک های تشخیصی وسواس

طبق چهارمین مجموعه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روان پزشکی امریکا (DSM- IV 1994)(۶۲) ملاک ها و علایم تشخیصی اختلال وسواس فکری عملی عبارتند از:

۱-وجود افکار وسواسی

افکار، تکانه ها یا تصاویر ذهنی که گاهی در حین اختلال روانی تجربه می‌شوند، ایجاد آشفتگی می‌کنند، مزاحم و نامناسب تلقّی شده، موجب اضطراب یا نگرانی قابل ملاحظه می‌شوند. این افکار، تکانه ها، یا تصورات ذهنی صرفا ناشی از نگرانی های مفرط درباره مسائل واقعی زندگی نیستند. شخص تلاش می‌کند این افکار، تکانه ها یا تصاویر ذهنی را متوقف کند، از آن‌ها اجتناب نماید یا با فکر و عمل دیگری، آن ها را خنثی سازد. شخص می‌داند که افکار، تکانه ها یا تصورات وسواسی محصول ذهن او هستند و از خارج به او تحمیل نمی‌شوند.

۲-وجود اعمال اجباری

رفتارهای تکراری (مثل شستن دست و وارسی کردن) یا اعمال ذهنی (مثل نیایش، دعا، شمارش و تکرار لغات به صورت بی صدا) که شخص احساس می‌کند مجبور است در واکنش به یک فکر وسواسی انجام دهد یا مطابق اصولی که باید به دقت رعایت شوند، عمل کند. این رفتارهای تکراری یا اعمال ذهنی با هدف جلوگیری از ناراحتی یا رخ دادن اتفاقات و وقایع وحشتناک طرح ریزی می‌شوند و در عین حال، با آنچه قرار است خنثی یا پیش گیری شود ارتباط ندارند و به وضوح افراطی اند.

د. سبب شناسی وسواس

به طور کلی، نظریه های شناختی بر شیوه شناخت افراد از محیط و از خودشان تأکید دارند؛ این که آنان چگونه پدیده ها را درک و ارزشیابی می‌کنند، چگونه یاد می‌گیرند و چگونه می‌اندیشند. اختلال وسواس فکری عملی نیز از دیدگاه شناختی اختلالی است که ریشه در پردازش های شناختی دارد و فرد افکار، عقاید، و تصورات و تکانه های ناخواسته مزاحمی را تجربه می‌کند که در او ایجاد تشویش می‌کنند و حذف آن‌ها برایش مشکل است.

از سوی دیگر، هنگام ارزیابی و درمان وسواس ها، به آسانی می‌توان بسیاری از تحریفات شناختی موجود در اغلب درمان جویان وسواسی را مشاهده کرد. چندین نوع از خطاهای شناختی یا عقاید غیرمنطقی که تاکنون شناخته شده‌اند، شامل مقوله های ذیل هستند.(۶۳)

۱-خطر، آسیب؛

۲-شک، عدم یقین و تصمیم گیری؛

۳-کمال گرایی؛(۶۴)

۴- احساس گناه، مسؤولیت، شرم، تعصّب و اخلاق؛(۶۵)

بسیاری از پژوهشگران معتقدند: افراد مبتلا به اختلال OCD غالبا خطر پیامدهای منفی بسیاری از اعمال را به صورت افراطی و بیش از اندازه براورد می‌کنند.(۶۶)

حال، سالکوسکیس (۱۹۸۵) اعتقاد دارد که مبتلایان ممکن است واقعا خطر یا آسیب را به صورت افراطی براورد نکنند، بلکه مسؤولیت خود را بیش از اندازه براورد کنند یا به خاطر فرضیات اساسی، خود را سرزنش نمایند.

ناتوانی در تصمیم گیری یکی دیگر از خصوصیات شناختی مبتلایان به OCD است. در یک بررسی مقایسه ای، فریستون و همکاران او (۱۹۹۳) دریافتند که ناتوانی در تحمّل عدم قطعیت، یکی از مشخصه های مهم نگرش های شناختی وسواسی است.

یکی دیگر از باورهای نادرست مبتلایان OCD این است که انسان باید در همه زمینه ها شایستگی داشته باشد و ناکامی در جامه عمل پوشاندن به عقاید کمال گرایانه باید تنبیه گردد. پیمتن (Pimten) (۱۹۸۷) معتقد است: اعمال کمال گرایانه مکرّر در مبتلایان، نشان دهنده کنترل افراطی رفتار است؛ بدین معنا که این افراد می‌کوشند ادراکات خود را با عطف های ذهنی ویژه ای انطباق دهند.

همچنین پژوهشگران معتقدند: احساس مسؤولیت ادراک شده و احساس گناه، پیش بینی کننده های خوبی برای محتوای فکر وسواسی و اعمال تشریفاتی افراد می‌باشند.(۶۷)

در مورد تعصّب و اخلاق مبتلایان به OCD اطلاعات کمی در دسترس است. یافته های گزارش شده توسط استکتی و همکاران او (۱۹۹۱) نشان می‌دهند که نوع مذهب فرد نقش نسبتا ضعیفی در نشانه شناسی روانی دارد.

راچمن (۱۹۹۷) نیز عوامل ذیل را در سبب شناسی OCD مؤثر می‌داند:

۱- شناخت های نادرست که منجر به ایجاد اضطراب می‌شوند؛

۲-میزان اهمیتی که فرد به افکار وسواسی خود می‌دهد(اهمیت افراطی به افکار مزاحم)؛

۳-جهت گیری و تحریفات شناختی (خود را مسؤول و مقصّر دانستن برای حوادث ناراحت کننده)؛

۴-تعبیرها و تفسیرهای فاجعه آمیز و افراطی از میزان اهمیت افکار مزاحم.

به طور کلی، می‌توان گفت: افکار و تکانه های مزاحم زمانی می‌توانند منجر به اغتشاش در افراد شوند که برای فرد مهم باشند و با افکار خود کارِ منفی مرتبط گردند. بنابراین، مشکل به خود افکار مزاحم مربوط نمی‌شود، بلکه به ارتباط پردازشی آن‌ها با افکار منفیِ خودکار و باورهای مربوطه برمی گردد.(۶۸)

ه. پیش گیری از وسواس

از دیدگاه شناخت رفتار درمانگری، هرکس می‌تواند دارای افکار ناخواسته، تکراری یا ناخوشایند باشد، اما در حالی که بسیاری از افراد این افکار را بی معنا تلقّی می‌کنند و آن‌ها را به آسانی از قلمرو ذهنی خویش بیرون می‌رانند، افراد مبتلا به وسواس، خود را به خاطر داشتن چنین افکار وحشتناکی مسؤول و قابل سرزنش می‌دانند و می‌ترسند که این افکار به اعمال یا پیامدهای زیان بخشی منجر شوند و کوشش می‌کنند با استفاده از جلوه هایی مانند القای ارادی افکار خوب به خویشتن و وارسی کردن به خنثی سازی این افکار بپردازند.

بدین‌سان، نارسایی در عملکرد نظام شناختی مبتلایان به وسواس، باورهای نامتناسبی در پی دارد که به ادراک نادرست تهدیدها، که خود نیز ایجاد کننده اضطراب هستند، منتهی می‌شود. بر این اساس، در رویکرد شناخت رفتار درمانگری، مسئله پیش گیری به میزان شناخت فرد از خود و تغییرات موقعیت های زندگی برمی گردد و احساس امنیت، آرامش، تعادل روانی، احساس پیشرفت و برتری و شناخت منطقی از جمله اصول مهم سلامت روان به شمار می‌آیند.

بنابراین، داشتن شناخت صحیح، دانستن نیازها و احتیاجات، نیروهای داخلی، نحوه ارضا و رفع آن‌ها از راه های منطقی و مطلوب و استفاده از واکنش روانی ناخودآگاه در هنگام مواجه شدن با مشکلات و ناکامی ها باعث تعادل روانی بیشتر می‌شوند و در نتیجه، شخص با اطمینان خاطر به زندگی بدون تشویش خود ادامه می‌دهد.

تمام این مسائل مستلزم تربیت صحیح و درست و جامعه ای با زمینه مناسب برای پذیرش افراد متعادل و سازگار می‌باشد. در نتیجه، پیش گیری در دیدگاه شناختی، شامل کلیه روش هایی است که در نظام شناختی و اعتقادی فرد تغییر و دگرگونی ایجاد می‌کند.(۶۹)

و. درمان وسواس

در شناخت رفتار درمانگری، معمولاً ارزیابی و درمان در هم ادغام می‌شوند، به گونه ای که جنبه بسیار مهم ارزیابی، پاسخ به رویارویی بدون خنثی سازی، چه در حین برقراری جلسه درمانی و چه در بین جلسات درمانی، از تکالیف مهم به شمار می‌رود؛ زیرا زمانی که حلقه های بین برانگیزاننده ها، افکار، فعالیت های خنثی ساز و اجتنابی روشن شوند، درمانگر و درمانجو به سرعت می‌توانند طرح درمانی را به مرحله اجرا درآورند.

وقتی ارزیابی دقیق و جزء به جزء فراهم شود، درمان مبتنی بر دو اصل «رویارویی» و «جلوگیری از پاسخ»، نسبتا راحت و سر راست صورت می‌پذیرد.(۷۰) برای ارزیابی و شناخت رفتار درمانگری OCD از الگوی روان شناختی اختلال وسواس فکری عملی استفاده می‌شود که فرض های اساسی آن عبارتند از:

۱-وسواس ها افکاری هستند که با اضطراب ارتباط پیدا کرده اند (شرطی شده اند.) اگر این افکار بیشتر مورد شرطی سازی قرار نگیرند، اضطراب معمولاً کاهش می‌یابد، اما به دلیل وقوع رفتارهای اجباری، اضطراب در افکار وسواسی کاهش پیدا نمی‌کند.

۲- اجبارها رفتارهایی هستند ارادی (آشکار یا ناآشکار) که به رویارویی با این افکار خاتمه می‌دهند و ممکن است موجب تسکین اضطراب یا ناراحتی به وجود آمده شوند. وقتی رفتار اجباری از طریق کاهش اضطراب تقویت می‌شود، احتمال وقوعش بیشتر می‌گردد. بنابراین، رفتارهای اجباری کوتاه مدت از ناراحتی جلوگیری می‌کنند.

۳- علاوه بر این، مبتلایان به OCD یاد می‌گیرند که رفتارهای اجتنابی می‌توانند مانع افکار وسواسی واضطراب شوند، به گونه ای که از رویارویی با این افکار هرچه بیشتر کاسته می‌شود.(۷۱)

به طور خلاصه، اجتناب مانع رویارویی با افکار ترسناک می‌شود و رفتارهای اجباری آشکار و پنهان به رویارویی خاتمه می‌بخشند. هر دو نوع رفتار، بیمار را از مقابله و رویارویی با افکار و موقعیت های ترسناک باز می‌دارند.

بدین‌سان، رفتارهای اجباری و اجتناب، مانع ارزیابی مجدّد می‌شوند. (اگر بیمار این رفتارها را متوقف سازد، درمی یابد که چیزهایی که او را می‌ترسانند در عمل اتفاق نمی‌افتند). بنابراین، درمان شامل رویارو ساختن بیمار با محرّک های ترسناک و در عین حال، تشویق او برای وقفه در هر نوع رفتاری است که مانع این رویارویی می‌شود یا به آن پایان می‌بخشد. همزمان با آن، ارزیابی مجدد ترس ها مورد تشویق قرار می‌گیرد، به نحوی که بیمار درمی یابدچیزهای موردترس،درواقع اتفاق نمی‌افتند.

چنان که ذکر شد، در شناخت رفتار درمانگری OCD، معمولاً ارزیابی و درمان در هم ادغام می‌شوند. ارزیابی شامل مصاحبه مفصّل بالینی، خود بازبینی، تکالیف خانگی و مشاهده مستقیم است. هدف های عمده ارزیابی عبارتند از:

۱-توافق در تنظیم فهرستی از مشکلات؛

۲- تدوین یک صورت بندی روان شناختی از مشکل شامل عوامل زمینه ساز، آشکارساز و عوامل نگه دارنده فعلی؛

۳-ارزیابی میزان تناسب درمان روان شناختی؛

۴- فراهم کردن وسیله ای برای ارزیابی پیشرفت کار.

از سوی دیگر، هدف درمان قرار دادن فرد در بالاترین سطح ممکن رویارویی و در عین حال، حذف هر نوع خنثی سازی است. در غیر این صورت، خنثی سازی باعث می‌شود که فرد مبتلا به OCD به انتهای جلسه رویارویی برسد، بدون آن که مقابله کاملی با ترس ها صورت گرفته باشد.

درمان با مشارکت بیمار و با این هدف که بیمار هرچه زودتر در فرایند درمان، مسؤولیت برنامه ریزی و ادامه آن را خود بپذیرد، صورت می‌گیرد. استفاده گسترده از تکالیف خانگی باعث می‌شود که نیل به هدف های درمانی زودتر و با کارایی بیش تری انجام پذیرد. در مراحل بعدی درمان، بیمار خود مسؤولیت اجرا و برنامه ریزی را برعهده می‌گیرد.

روش های ارزیابی مورد استفاده در شناخت رفتار درمانگری

۱-شرح کلی ماهیت مسأله

این مرحله طی مصاحبه آغازین و با استفاده از سؤال های باز، مانند «ممکن است درباره مسأله ای که این اواخر داشته اید، توضیح دهید» آغاز می‌شود. آن گاه مصاحبه کننده با طرح سؤالی درباره تأثیر آن مسأله در طی هفته گذشته، دامنه را کمی محدودتر می‌سازد. وقتی تصویری کلی از مسائل موجود بیمار فراهم آمد، نمونه هایی از وقوع مسأله در زمان های اخیر، مورد توجه قرار می‌گیرد. درمانگر باید سعی کند درباره پیوندهای کارکردی ممکن سرنخ هایی پیدا کند و به ویژه رویدادهایی را که احتمالاً افکار یا رفتارهای خاصی رابرمی انگیزانند، مورد توجه قرار دهد.

۲- شرح تفصیلی و اختصاصی و تحلیل رفتاری

وقتی تصویری کلی فراهم آمد، مصاحبه وارد تحلیل تفصیلی می‌شود و بدین منظور، از نمونه های اختصاصی، که مسأله را مشخص می‌سازند، استفاده می‌گردد. درمانگر می‌تواند این کار را بر حسب نظام های پاسخی سازمان دهی کند؛ به این معنا که درباره جنبه های شناختی ذهنی، هیجانی، فیزیولوژیک و رفتاری مسأله به پرسش بپردازد و از سؤال های مستقیم استفاده کند و در هر نظام پاسخی، اطلاعاتی درباره افکار وسواسی، برانگیزاننده های آن، اجتناب و آیین‌مندی فراهم آورد. در هر مرحله، درستی درک ارزیابی کننده از مسأله، با ارائه خلاصه هایی از گفته های درمانجو وارسی می‌شود.

الف. جنبه شناختی ذهنی

در ارزیابی تجربه ذهنی وسواس، توجه اصلی به شکل(۷۲) (فکر، تصویر یا تکانه) و محتوای(۷۳) افکار مزاحم معطوف می‌شود. محتوای افکار هر فرد، ویژه(۷۴) است و باید به تفصیل مورد ارزیابی قرار گیرد. برانگیزاننده های ذهنی افکار وسواسی را نیز می‌توان همزمان با ارزیابی محتوای این افکار، مورد ارزیابی قرار داد. این برانگیزاننده ها ممکن است افکار، تصورات یا تکانه های غیر وسواسی باشند.

از سوی دیگر، آیین مندی های ذهنی نیز باید ارزیابی شوند و بدین منظور، از درمانجو درباره حوادث اخیری، که فکر وسواسی را برمی انگیخته اند، به دقت سؤال می‌شود. در این سؤال ها افکار یا تصاویری که بیمار در ذهنش شکل می‌دهد، یا هر نوع فعالیت ذهنی که آگاهانه پدید می‌آورد یا می‌خواهد به مرحله عمل برساند، مورد توجه قرار می‌گیرد.

به دلیل آن که اجتناب (رویگردانی) ممکن است به صورت شناختی یا ذهنی صورت پذیرد، بیمار سعی می‌کند درباره هیچ چیز فکر نکند یا سراسیمه می‌خواهد درباره سایر چیزها بیندیشد. این امر نه تنها از رویارویی و ارزیابی مجدّد که قبلاً به آن اشاره شد جلوگیری می‌کند، بلکه بر عکس، اشتغال ذهنی درباره چیزهایی را که بیمار نمی‌خواهد درباره آن‌ها فکر کند، بیشتر می‌سازد. بنابراین، مهم است بدانیم که آیا بیمار افکار وسواسی خود را جزو لاینفک شخصیت خود می‌داند یا نه.

همچنین مهم است بدانیم میزان مقاومت بیمار در مورد وسواس ها و نیز آیین مندی های مربوط به آن‌ها چقدر و چگونه است؛ زیرا این مقاومت، در پذیرش دلیل درمانگر برای جلوگیری از واکنش بیمار مؤثر است. همچنین لازم است میزان بی معنا بودن افکار یا رفتارهای وسواسی از نظر بیمار، مورد ارزیابی قرار گیرد.

ب. جنبه هیجانی

تغییرات خلقی مرتبط با وقوع وسواس، بخصوص اضطراب، ناراحتی و افسردگی، حتما باید مورد بررسی قرار گیرند. این گرایش وجود دارد که اضطراب، هیجانی مسلط فرض شود، اما بسیاری از بیماران، اثر هیجانی وسواس را ناراحتی، تنش خاص، خشم یا انزجار ذکر می‌کنند. باید معلوم شود که آیا تغییرات خلقی، قبل از افکار و رفتارهای وسواسی اتفاق می‌افتند یا به دنبال آن ها.

ج. رفتارها

ارزیابی رفتارها، اهمیتی اساسی دارد. هر رفتاری که افکار وسواسی را برمی انگیزد، از رویارویی با آن‌ها جلوگیری می‌کند (اجتناب)، آن‌ها را پایان می‌بخشد یا از آن‌ها ممانعت به عمل می‌آورد، به تفصیل مورد ارزیابی قرار می‌گیرد و بنابراین، در مورد هر رفتاری اطلاعات دقیقی فراهم می‌آید.

این اطلاعات شکل واقعی رفتار، طول مدت وقوع، فراوانی و ثبات رفتار را در بر می‌گیرند. همچنین عواملی که شدت رفتار را کم و زیاد می‌کنند مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. این عوامل ممکن است موقعیتی، عاطفی، شناختی و یا بین فردی و اجتماعی باشند.

د. عوامل فیزیولوژیک

زمانی که احساس های جسمی، خود منشأ ناراحتی به حساب می‌آیند، این قسمت از ارزیابی بخصوص ضروری است؛ زیرا احساس هاس جسمی ممکن است افکار و رفتارهای وسواسی را برانگیزانند (مثلاً، در یک مورد، بیمار هرگاه احساس می‌کرد بدنش عرق کرده است، تصور آلودگی پیدا می‌کرد و باید خود را می‌شست.) گاهی ممکن است تغییرات بدنی ناشی از رفتار وسواسی باشند و مثلاً بر اثر شست وشوی زیاد پوست آسیب ببیند.

ه. زمینه بروز مشکل

ارزیابی کلی درباره تاریخچه بیماری ضروری است. شرایط مربوط به آغاز مشکل بسیار مهم است. شروع مشکل در نوجوانی، در جامعه پذیری و توانایی عمومی بیمار برای مقابله اثر می‌گذارد. از سوی دیگر، دخالت و نقش سایر افراد خانواده در رفتار وسواسی بیمار باید ارزیابی شود.

اثر مشکل بر کار، روابط جنسی و خانوادگی فرد باید مورد بررسی قرار گیرد. آخرین بخش مهم در مصاحبه رفتاری، ارزیابی ارزش کارکردی نشانه ها و توجه دادن بیمار به سود وزیان نسبی تغییر است. در پایان مصاحبه ارزیابی، درمانگر باید درباره ماهیت و دامنه مشکل، یک صورت بندی اولیه به دست دهد و این فرمول بندی باید با بیمار در میان گذاشته شود تا به دنبال آن، بتوان منطق درمان را مطرح کرد.

در این بحث، حتما باید اهمیت «خودکنترلی»(۷۵) و همکاری در درمان مورد تأکید قرار گیرد. همچنین می‌توان برای روشن نمودن جزئیات مشکل، از آزمون های رفتاری، مصاحبه با بستگان و افراد خانواده، سنجش های پرسشنامه ای و خود بازبینی(۷۶) به صورت یادداشت روزانه افکار و اعمال وسواسی نیز استفاده کرد. (هاوتون و همکاران، ۱۹۸۹، ترجمه قاسم زاده ۱۳۷۶)

به طور کلی، رویارویی و جلوگیری از واکنش از بهترین فنون برای درمان وسواس همراه با رفتار اجباری آشکار است و شامل روش های ذیل می‌شود:

۱- رویارویی ارادی و عمدی با همه موقعیت های اجتنابی؛

۲- رویارویی مستقیم با محرّک های ترسناک، از جمله افکار مزاحم؛

۳-جلوگیری از آیین مندی های اجباری و رفتارهای خنثی ساز، از جمله رفتارهای ناآشکار.

درمان وسواس های بدون رفتار اجباری آشکار، مبتنی بر دو روش «عادت آموزی» و «ایجاد وقفه و فکر» است. «عادت آموزی» بر این فرض استوار است که تمرین های اولیه باید به طور مکرّر و پیش بینی پذیر، افکاری را طی دوره لازم برای کاهش اضطراب، برانگیزاند و در عین حال، هر نوع اجتناب نهفته و رفتارهای خنثی ساز را متوقف سازد.

وقتی در بیمار نسبت به محرّک های پیش بینی پذیر عادت ایجاد شد، درمان به سوی محرّک های پیش بینی ناپذیر و ایجاد عادت سوق داده می‌شود و این کار در حالی صورت می‌گیرد که بیمار هنوز اضطراب دارد. هدف از ایجاد وقفه در فکر این است که راهبردی به منظور کنار گذاشتن افکار فراهم بیاورد و از این رهگذر، دوام آن‌ها را کم کند.

این امر ممکن است بر افزایش احساس کنترل بیمار و درنتیجه، در کاهش ناراحتی او اثر بگذارد. در الگوی شناختی رفتاری، پیش بینی می‌شود که افکار وسواسی بر اثر خنثی سازی و اجتناب تداوم یابند. بنابراین، با استفاده از روش مؤثر ایجاد وقفه در فکر، سعی می‌شود برنامه ای نیز در جهت حذف خنثی سازی و از جمله، حذف کسب اطمینان و خاطر جمع شدن و نیز اجتناب تنظیم شود.(۷۷)

به دلیل آن که در شناخت رفتار درمانگری بر اهمیت نقش فرایندهای شناختی و رفتاری در شکل گیری و تداوم اختلالات روان شناختی و کاربرد روش های تجربی مبتنی بر رفتارگرایی و شناخت گرایی، برای درمان الگوهای پاسخ دهی نادرست، تأکید می‌گردد و با توجه به این که تلفیق فنون شناختی با درمان های رفتاری موجود، رویکرد غالب در درمان اختلالات روانی است،(۷۸) به سایر فنون رفتاری مؤثر در درمان OCD اشاره می‌شود.

این فنون عبارتند از: رویارویی تجسّمی یا تخیّلی، شوخی و مزاح، تنش زدایی، نیت متناقض، تلفن زدن، درمان به روش بارداری، که خود شامل روش های خودکنترلی، آموزش هایی برای توقف تشریفات وسواسی، روش های تدریجی (به تأخیر انداختن واکنش)، نظارت شدید و روش های انزجاری می‌شود.

ادامه دارد…