لالی انتخابی (سکوت پیشگی) چیست؟

اختلال لالی انتخابی، برای اولین بار حدود یکصد سال پیش مطرح گردید و آفازیا اختیاری نامیده شد…

حتما دیده‌اید کودکان شیطانی را که در خانه، از دیوار راست بالا می‌روند و آن قدر پرحرف‌اند که پدر و مادر در کنترل آنها عاجزند اما زمانی که از خانه بیرون می‌روند در مدرسه یا بین همسالانشان، اصلا صحبت نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند.

در واقع این کودکان در موقعیت‌های خاصی، توانایی ارتباط با دیگران را دارند و در موقعیت‌های جمعی انگار همه‌ چیز بر عکس می‌شود. در علم روان‌پزشکی به این رفتار «لالی انتخابی» گفته می‌شود. حال باید دید آیا این رفتار کودک طبیعی است یا نوعی اختلال است؟

این اختلال، نام مشهور خود یعنی اختلال لالی انتخابی را در سال ۱۹۳۰_۱۹۴۰ بدست آورد. لالی انتخابی عبارت است از یک الگوی خاص صحبت کردن در کودکان که در موقعیت‌های معین یا با اشخاص خاص که خود انتخاب کرده‌اند صحبت می‌کنند؛ مثلا یک کودک که همراه با خانواده خود صحبت می‌کند، ممکن است از صحبت کردن با معلم یا سایر کودکان امتناع ورزد.

لالی انتخابی، نقص در صحبت‌ کردن در یک یا چند موقعیت ارتباطی است که در صورت عدم‌تشخیص و درمان به موقع، می‌تواند آثار سویی روی زندگی اجتماعی فرد بگذارد.

لالی انتخابی، یک اختلال روانشناختی دوران کودکی است که در ابتدا تصور می‌شد در میان کودکان باید خیلی نادر باشد. انواع خفیف این اختلال، شایع اما گذراست، در حالی که فرم شدید آن عیار شیوع ۱ در ۱۰۰۰ دارد؛ در ایران روی میزان شیوع این اختلال کار نشده است.

لالی انتخابی، اختلال نادری است که در آن کودکی که توانایی سخن گفتن و فهم کلمات را دارد، از صحبت کردن در برخی موقعیت‌ها ناتوان است؛ به این معنی که کودک با برخی از اشخاص حرف می‌زند ولی از صحبت کردن با سایر اشخاص و لو نزدیکان امتناع می‌کند. در موارد خیلی شدید ممکن است کودک از صحبت کردن حتی با نزدیکترین فرد خودداری کند ولی با اشیاء و اسباب بازی‌ها سخن گوید.

ویژگی‌های کودک مبتلا به اختلال لالی انتخابی، شرمساری فوق‌العاده، کناره‌گیری و انزوای اجتماعی، وابستگی، امتناع از مدرسه رفتن، رفتار عصیان‌گرایانه و توانایی بارز برای ایجاد ارتباط با دیگران از طریقه‌های غیر کلامی از قبیل تکان دادن سر، بکار بردن دست و سر و ژست‌های بدن و صورت و در بعضی موارد، به صورت یکنواخت صدایی را تکرار کردن.

سن شروع علائم

به طور معمول، والدین اولین بار زمانی از مشکل آگاه می‌شوند که کودک شروع به رفتن به شیرخوارگاه یا مهد کودک می‌کند؛ ولی از آنجا که همه کودکان به مهد کودک نمی‌روند ممکن است این مشکل تا مدتی شناخته نشود. به همین علت سنین متفاوتی برای شروع این اختلال ذکر شده است از جمله: سن شروع بین ۵ ـ ۳ سالگی است.

سن شروع قبل از ۳ سالگی و همراه با یک ضربه روانی است (تنسر، ۱۹۹۲). شروع اختلال معمولا در سنین ۵ تا ۶ سالگی است. سن شروع بین ۴ تا ۸ سالگی است در اغلب موارد، شروع قبل از ۵ سالگی است و مشکل معمولا بعد از ورود به مدرسه در میانگین سنی ۶ سال و ۱۰ ماه تشخیص داده می‌شود.

بنابراین این اختلال معمولا زیر ۵ سالگی و همراه با یک ضربه جسمی و روانی شروع می‌شود و یک سوم بچه‌ها با درمان یا بدون درمان دچار اختلالات دیگری مثل اضطراب و افسردگی می‌شوند ولی ۵۰% از آنان طی ۱۰ ـ ۵ سال بهبود می‌یابند.

تشخیص

ملاک‌های ابتلا به بیماری موتیسم انتخابی را در خود، دوست یا همسرتان مورد ارزیابی قرار دهید. این ملاک‌ها عبارتند از: عدم توانای تکلم منسجم در موقعیت‌های اجتماعی ویژه (مانند مدرسه) که انتظار صحبت کردن وجود دارد. توانایی تکلم و تعامل نرمال در شرایط دیگر. عدم توانایی تکلم تحت شرایط ویژه که یک تأثیر منفی بر روی عملکردهای تحصیلی و اجتماعی دارد. علائمی که بیشتر از یک ماه به طول می‌انجامند و باعث محروم شدن کودک در طی ماه اول مدرسه می‌شوند (تطابق با محیط جدید زمانبر است).

علائم بیماری در فردی که می‌تواند تحت شرایط مشخص به زبان بیگانه تکلم کند، غیر قابل توجیه است (به طور مثال دختری که می‌تواند به زبان دیگر سلیس صحبت کند اما در جایی که با زبان مادری تکلم می‌کنند آرام است، موتیسم انتخابی ندارد). علائم بیماری نمی‌توانند توسط ناتوانی‌های دیگر مانند اوتیسم، سندروم اسپرگر، اسکیزوفرنیا یا اختلالات روانی عمومی توجیه شوند. عدم توانایی تکلم به دلخواه خود فرد نیست،
بیشتر مداخلات برای لالی انتخابی کودکان پایه‌های رفتاری دارند و شامل تقویت مادی و اجتماعی، تکنیک‌های شکل‌دهی و محو تدریجی هستند. بلکه این عدم توانایی، یک اضطراب شدید است که مانع از تکلم فرد می‌شود.

سبب‌شناسی

علت لالی انتخابی، یک مهار روانشناختی است، ولی در بسیاری از این کودکان سابقه شروع دیررس تکلم دیده می‌شود که ممکن است در بروز این اختلال نقش داشته باشد؛ ولی هیچ ناتوانی زیستی قابل توجهی ندارند. یکی دیگر از عوامل زمینه‌ساز این اختلال مشکلات در تلفظ و یا لکنت زبان است که اغلب با صحبت کردن ارتباط دارد.

تصور نمی‌شود عوامل بیولوژیک نقش مهمی در بروز لالی انتخابی داشته باشد، بیشتر مسائل بین فردی و خانوادگی در این زمینه نقش بازی می‌کنند. عواملی مانند خانواده منزوی، وجود حداقل یک والد بسیار خجالتی و کم‌ارتباط یا خانواده درهم‌ریخته، بستری شدن در بیمارستان، جدایی قابل‌ توجه از خانواده، آسیب‌‌های فیزیکی مثل آسیب‌های دهانی، بدرفتاری با کودک، آزار جنسی و وابستگی زیاد به مادر در بروز لالی انتخابی در کودکان نقش دارد.

افسردگی، نیازهای شدید وابستگی و اضطراب مادر اغلب در خانواده این کودکان دیده می‌شود. این عوامل ممکن است منجر به محافظت افراطی مادر و روابط کاملا نزدیک اما دوسوگرا بین مادر و کودک بیمارش شود. کودکان با لالی انتخابی تمایل دارند ویژگی‌های ذاتی نابهنجار نشان دهند و ساکت باشند کمرو و کناره‌گیر هستند ولی رگه‌هایی از کله شقی در آنان دیده می‌شود.

این کودکان اغلب به عنوان بچه‌های منفی‌گرا، خجالتی، سلطه‌گر و فریبکار، مقابله‌جو و ایزوله اجتماعی توصیف می‌شوند و تمایل دارند که در جلسات علمی حضور ضعیفی داشته باشند. سایر خصوصیات آن‌ها شامل سابقه تأخیر تکلم، مزاج سرسخت اما بسیار کمرو، محافظت افراطی آنان توسط والدین است.

ویژگی‌های اخیر احتمالا نه تنها در شروع اختلال بلکه در دوام و شدت آن نیز دخیل است. اغلب رفتار منفی دیگری مثل امتناع از نشستن و بازی کردن زمانی که باید حرف بزند وجود دارد. به غیر از فاکتورهای شخصیتی و تکلمی یک عامل علی دیگر وجود یک ضربه جسمی یا روانی است و تعدادی از کودکان این شرایط را به دنبال یک رویداد آسیب زا پیدا می‌کنند.

بنابراین برخی درمانگران این پدیده را لالی ضربه‌ای می‌دانند نه لالی انتخابی. گاهی فشار والدین برای تکلم درست کودک، سبب طرد تکلم در آنان می‌شود و متقابلا سکوت پیشگی کودک، والدین و یا معلمین را وسوسه می‌کند که به کودک فشار آورند تا شاید سخن گوید. در حقیقت لالی انتخابی در چنین وضعیتی یک واکنش تطابقی است و طغیان کودک را نسبت به اصرار و فشار والدین و یا معلمان نشان می‌دهد.

در برخی موقعیت‌ها وقتی والدین و معلمان با کودکی رو به رو می‌شوند که فقط در مدرسه حرف نمی‌زند مشکل است که عصبانی نشوند؛ ولی عصبانیت رویکرد کمک‌کننده‌ای نیست و فقط کودکان را بیشتر به درون خودشان می‌راند. البته این کودکان در مواقع ضروری به خوبی صحبت می‌کنند. علائم دیگری که همراه این اختلال است شامل منفی‌گرایی، خشکی(Rigidity)، کمرویی، رفتارهای مقابله‌ای، عدم تماس چشمی، وسواس، وابستگی است. همین طور این کودکان اغلب تمایل دارند در جلسات علمی حضور کمرنگی داشته باشند.

تصویر معمول آن است که کودک در خانه صحبت می‌کند ولی از صحبت کردن با اشخاص بیرون از منزل حتی با وابستگان نزدیک ناتوان است. در واقع این بچه‌ها، کنترل کمی روی توانایی خودشان برای حرف زدن در مکان‌های عمومی‌تر دارند.

ویژگی‌های مشترک این کودکان

۱- زمانی که باید حرف بزنند نشانه‌های غیرکلامی اضطراب را نشان می‌دهند (مثل افسردگی، اجتناب از تماس چشمی، بیقراری، یا باز نگه داشتن حرکات بدن).

۲- نیازها و آرزوها و خواسته‌هایشان را بیشتر از طریق ارتباط غیرکلامی بیان می‌کنند (مثلا با حرکات سر و دست، اشاره کردن)، تا با استفاده از کلمات.

۳- سعی می‌کنند از فعالیت‌هایی که نیاز به صحبت کردن دارند، اجتناب کنند (مثل درخواست از معلم برای رفتن به دستشویی، یا تیز کردن مداد).

۴- خودشان را به فعالیت یا همکاری‌های غیرکلامی محدود می‌کنند (مثل گرفتن توپ در کلاس ورزش یا انجام فعالیت‌هایی که نیاز به تحریک جسمی بیشتری دارد).

مسائل دیگری که دیده شده با لالی انتخابی ارتباط دارند عبارتند از:

۱- مسائلی که با اضطراب دیگری ارتباط دارد، مثل اضطراب اجتماعی، اضطراب جدایی، وسواس ـ اجبار یا گرایش‌های کمال‌گرایی

۲- بی‌اختیاری ادرار و یا مدفوع

۳- لجبازی و یکدنگی گاهی ظاهر می‌شوند، اگر لالی انتخابی، نقص در صحبت‌کردن در یک یا چند موقعیت ارتباطی است که در صورت عدم‌تشخیص و درمان به موقع می‌تواند آثار سویی روی زندگی اجتماعی فرد بگذارد. چه این رفتارها به نظر می‌رسد که به هدف اجتناب از موقعیت‌های اضطراب برانگیز عمل می‌کنند.

تشخیص افتراقی

بین کودکانی که لال هستند با کودکانی که لالی انتخابی دارند، باید تمایز قائل شد. کودکانی که بی‌میل صحبت می‌کنند (مثل کودکانی که در موقعیت‌ها یا محیط‌هایی که به اندازه کافی مشتاق شنیدن هستند و ترغیب کننده‌اند سخن می‌گویند) پیش آگهی بهتری دارند.

با این تعریف، لالی انتخابی یک اختلال هیجانی است و هیچ نابهنجاری در فهم یا تولید کلام وجود ندارد که به حساب لالی گذاشته شود همچنین بین لالی انتخابی با لالی موقتی باید تمایز قائل شد. لالی موقتی کاملا شایع است و زمانی پدید می‌آید که کودک برای اولین بار مدرسه را شروع می‌کند و سپس به مدت حداکثر ۶ ماه می‌ماند.

لالی موقتی در کودک، روشی برای مقابله با اضطراب شدید در مورد مدرسه و جدایی از مادر است. وقتی کودک احساس امنیت می‌کند و آرام می‌گیرد راحت صحبت می‌کند؛ در حالی که کودکی که لالی انتخابی دارد، همچنان ساکت و خاموش می‌ماند. کودکانی که لالی موقتی دارند اغلب کمرو هستند و سابقه‌ای از عدم تکلم در حضور افراد غریبه و یا چسبیدن به مادر را داشته‌اند.

این کودکان به طور خود به خودی بهبود می‌یابند و ممکن است مبتلا به کمرویی انطباقی گذرا توصیف شوند. لالی انتخابی همچنین باید از عقب ماندگی ذهنی، اختلالات فراگیر رشد و اختلال زبان بیانی تفکیک شود. در این اختلالات نشانه‌ها گسترده است و کودک در تمام موقعیت‌ها قادر به برقراری ارتباط طبیعی و یا تکلم نیست.

درمان

درمان کودکان دچار «لالی انتخابی»، دشوار و «طولانی مدت» است و نیاز به حوصله درمانگر و والدین دارد. برای این که گوشه‌ای از این دشواری را به تصویر بکشم، تصور کنید در حال درمان کودکی هستید که پس از شش ماه ویزیت هفتگی، تازه اولین کلمه را در اتاق درمان می‌گوید، و همین تک کلمه، در این مدت، نوعی موفقیت درمانی محسوب می‌شود، و به واقع اولین قدم درمانی برداشته شده است.

بزرگترین اشتباه در درمان این کودکان، می‌تواند این باشد که به طور مستقیم به تکلم کودک پرداخته شود. بسیاری از خانواده‌ها، معلمان و افراد نزدیک به این کودکان، از روی ناآگاهی، با اصرارهای مکرر برای حرف زدن و بالا بردن اضطراب آن‌ها، روند بهبودی آنها را کُند می‌کنند. بنابراین همواره به خانواده و معلمان توصیه می‌شود که در خانه و کلاس از برجسته کردن «مکالمه» کودک، اکیداً اجتناب کنند.

مطالعات نشان می‌دهند که درمان لالی انتخابی مشکل است. برنامه‌های مداخلاتی مختلف می‌تواند ناشی از ادراک‌های متفاوت از علل اصلی لالی انتخابی باشد. بر خلاف وجود رویکردهای گوناگون، اکثر راهکارهای درمانی به طور رسمی مفید ارزیابی نشده‌اند.

روش‌های رفتاری به کار گرفته شده‌اند و تا حدی موفق بوده‌اند. مثلا یک دختر ۷ ساله با استفاده از سیستم پاداش قادر شد با معلمش نجوا کند ولی نتوانست بیشتر از این نقطه پیشرفت کند. با وجود این، تا این زمان رویکردهای رفتاری و برخی درمان‌های انفرادی(مثل درمان شناختی ـ رفتاری) امیدوارکننده‌ترین بوده است.

در بین بچه‌هایی که تازه مدرسه را شروع کرده‌اند، لالی موقتی شایع است اما حداکثر در مدت ۶ ماه خود به خود بهبود می‌یابد ولی لالی انتخابی نیاز به توجه جدی و درمان با تکنیک‌های مختلف فردی، خانوادگی، استفاده از تکنیک‌های شناختی ـ رفتاری، بازی درمانی و تشویق به تکلم دارد و اگر تا سن ۱۰ سالگی درمان نشود پیش آگهی بدی دارد.

علاوه بر استفاده از تکنیک‌های فوق، از داروی SSRI نظیر فلوئوکستین نیزدر درمان لالی انتخابی استفاده می‌شود. لالی انتخابی، اختلال نادری است که در آن، کودکی که توانایی سخن گفتن را نشان داده است، به طور مداوم از صحبت کردن در یک یا چند موقعیت اجتماعی (مثل مدرسه) امتناع می‌کند.

نکته‌ای که در تشخیص لالی انتخابی باید مدنظر قرار گیرد این است که در موقعیت‌هایی که کودک در آن صحبت می‌کند، باید رفتار کلامی وی متناسب با سنش باشد. این نکته بسیار مهم است، زیرا کودکی که الگوهای تکلمی وی فوق‌العاده پسرفته است نیز ممکن است به اشتباه به عنوان کودک مبتلا به خاموشی انتخابی تشخیص داده شود.

«تکنیک حذف محرک»

این تکنیک عبارت است از تعامل با فردی که شما می‌توانید با او در یک محیط کنترل شده به راحتی ارتباط برقرار کنید. با راحت ملاک قابل توجه در این کودکان این است که آنها هیچ مشکلی در زبان، بیان و مکالمه ندارند و فقط در مکالمه‌ها به صورت انتخابی عمل می‌کنند.

نزدیک‌ترین فردی که می‌توانید با او صحبت کنید شروع کرده و به تدریج به سمت فردی پیش بروید که صحبت کردن با او برای شما از هم دشوار‌تر است. هدف از این تکنیک، حذف اضطراب ناشی از تعامل با افرادی است که احساس می‌کنید با آنها معذب هستید و این فرایند در طی ارتباط فرد محرک با فرد دیگری که با او خیلی راحت هستید، رخ می‌دهد.

«تکنیک حساسیت‌زدایی سیستماتیک»

اول خودتان را در موقعیتی تصور کنید که نمی‌توانید در آن صحبت کنید، سپس تصور کنید که در حال تکلم هستید و بعد از آن سعی کنید که با افراد تعامل غیر مستقیم برقرار کنید مثلاً از طریق نامه، ایمیل، چت آنلاین و… سپس به سمت تعاملات بیشتر پیش بروید مانند تعامل از طریق تلفن، تعامل از دور (با فاصله) و در نهایت تعامل‌های مستقیم‌تر.

این متد برای درمان بسیاری از اختلالات اضطرابی مانند ترس بیمارگونه (فوبیا) نیز بسیار موثر است. هدف از این متد، غلبه بر اضطراب ناشی از عدم توانایی تکلم به وسیله قرار گرفتن تدریجی در معرض سطوح افزاینده محرک‌های تحریک‌کننده اضطراب و در نهایت حساسیت‌زدایی کافی برای غلبه بر یک موقعیت واقعی می‌باشد.

در این رابطه، دکتر بنیامین صابریان، روانکاو و روان درمانگر می‌گوید: لالی انتخابی‌(‌سکوت پیشگی‌)، یک اختلال دوران کودکی است که در آن کودک در موقعیت‌های اجتماعی و به خصوص در مدرسه و محیط آموزشی به طور کامل سکوت اختیار کرده یا بسیار کم صحبت می‌کند یا برای پاسخ‌دهی از ایما و اشاره استفاده می‌کند. بیشتر این کودکان در محیط‌های پر استرس به طور کامل خاموش می‌شوند یا در برخی مواقع نجوا کرده یا کلمات تک سیلابی به کار می‌برند‌.

سکوت پیشگی انتخابی‌(‌‌لالی انتخابی‌) زیر‌مجموعه‌ای از جمعیت هراسی است. زیرا فقدان تکلم فقط در محیط‌های اجتماعی خاص بروز می‌کند‌. سن شیوع این اختلال، چهار تا هشت سالگی است.

مبتلایان به لالی انتخابی به طور معمول کم‌رو‌، مضطرب و مستعد بروز افسردگی هستند و به طور اصولی درونگرا هستند یا دچار درونگرایی القایی می‌شوند. بسیاری از این کودکان، سابقه شروع دیررسی گفتار یا نابهنجاری‌های گفتاری دارند. با کمال تاسف بعضی از مربیان در اثر بی‌تجربگی به این کودکان بر چسب اوتیسم می‌زنند و خانواده آنها را دچار تشویش می‌کنند.

این اختلال در دنیا بسیار نادر بوده، اما در ایران به‌ خصوص در کلان شهر اصفهان با توجه به فشار والدین شیوع آن بسیار بیشتر از آمار جهانی است. شروع آن در ایران در حدود پنج سالگی است‌، خموشی انتخابی به طور اصولی موقتی بوده و تاثیر منفی بر پیشرفت تحصیلی و روابط اجتماعی فرد می‌گذارد.

موضوع جالب این است که این کودکان با وجود برخورداری از هوش بالا، استعداد و قدرت حرف زدن، به علل عاطفی و هیجانی، در موقعیت‌هایی خاص از سخن گفتن امتناع می‌ورزد. در ضمن این اختلال در دختران سه برابر پسران است.

این کودکان قبل از لالی انتخابی، دچار اختلال اضطراب جدایی هستند. با کمال تاسف، علت اصلی آن را در خانواده کودک باید جست وجو کرد، گاهی والدین آنها بیــش از اندازه امر و نهی می‌کنند و به طور اصولی یکی از والدین آنها دارای اختلال وسواس فکری هستند.

از دلایل ثانویه آن، ضربه روانی حضور ناگهانی در محیط یا شرایط تازه‌، لکنت زبان کامل درمان نشده‌، تنش‌های خانوادگی بازگو شده در مقابل کودک‌، تنبیه بدنی و والدین کمال‌گرا هستند. برای درمان ابتلا به لالی انتخابی، بسته به علت وقوع باید در ابتدا از روان درمانی سپس از بازی درمانی و نقاشی استفاده کرد.

با کمال تاسف این اختلال اگر درمان نشود یا به طور کامل درمان نشود، در آینده منجر به افسردگی‌، اسکیزوفرنی کاتاتونیک و هیستری می‌شود‌، نکته مهم این است که این اختلال را نباید با گنگی کلامی ناشی از کم‌رویی اشتباه گرفت‌. نقطه مقابل خموشی انتخابی‌، خموشی اکتسابی است که در آن شخص‌، بدون اختیار‌، زبان گفتاریش را از دست می‌دهد که علت آن ناشی از فشار عصبی ناگهانی‌، بالا رفتن ناگهانی هیجانات فرد‌، فوت عزیزان‌، حتی شوک شدن در اثر یک خبر خوب است.

**بخشی از مطلب فوق از کتاب لالی انتخابی(اختلال ویژه کودکان) نوشته سهیلا طاهریان استفاده شده است.

مرجع: گفتاره- راسخون-تبیان-اصفهان زیبا- هفته نامه سلامت

میگنا